Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта



Врач или другое лицо, сообщающее о НР

ФИО*
Должность и место работы
Адрес учреждения
Телефон
E-mail*
Дата получения информации
Лечение



Информация о пациенте

Инициалы*
№ амбулаторной карты или истории болезни
Пол


Возраст
Вес
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать на что)

Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название*
Номер серии*
Показание к назначению (заболевание, в связи с которым применялся лекарственный препарат)
Путь введения
Разовая / суточная доза
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Доза, вызвавшая НР

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Препарат № 1

МНН
Торговое название
Показание к применению
Путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии

Препарат № 2

МНН
Торговое название
Показание к применению
Путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии

Препарат № 3

МНН
Торговое название
Показание к применению
Путь введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Описание нежелательной реакции*
Дата начала НР
Дата окончания НР
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?

Принятые меры

другое (указать)
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход

выздоровление с последствиями (указать)

Значимая дополнительная информация

Документ (в формате MS Word, TXT или PDF)
Весь сайт